Détection et surveillance
L'extrême variabilité des virus de la grippe et leur exceptionnelle capacité de diffusion, amplifiées par le développement de moyens de transports toujours plus rapides, ont conduit les autorités sanitaires nationales et internationales à mettre en place et développer, depuis le milieu du 20ème siècle, une surveillance « rapprochée » virologique, épidémiologique et clinique de la grippe, permettant d'apprécier le plus précisément possible le risque épidémique et d’adapter la composition vaccinale annuelle. A la lumière des récentes épizooties d’influenza H5N1 – la grippe des oiseaux - dans le sud-est asiatique, l'importance de ces mesures se trouve naturellement renforcée.
Les virus grippaux sont présents toute l'année à différents endroits du monde mais ils ne provoquent des épidémies dans l'hémisphère Nord qu’entre octobre et fin avril et entre avril et octobre dans l’hémisphère Sud. Dans les pays situés en zone intertropicale, la grippe peut circuler à bas bruit tout au long de l’année, sans phénomène épidémique marqué.
S'il est difficile de prédire formellement le passage de cas isolés au déclenchement d'une épidémie, on sait qu'il existe un certain nombre de facteurs favorisants :● le passage rapide d'un même virus d'un sujet à l'autre,
● les niveaux d'immunité dans la population,
● la nature antigénique des virus (les glissements et éventuellement les cassures).
Le virus grippal est imprévisible. L’impossibilité de prédire sa période de circulation, le sous-type dominant et l’impact de cette circulation justifient l’intérêt d’une surveillance rapprochée.
■ Les épidémies de grippe
Les virus grippaux circulent dans le monde et sont responsables d'épidémies saisonnières plus ou moins importantes. Ces virus sont génétiquement instables : ils subissent en permanence des modifications antigéniques qui obligent l’homme à surveiller constamment l’évolution de la situation dans le monde et à ajuster chaque année la composition des vaccins grippaux.
Si le phénomène de "glissement" entraîne des épidémies de faible ou moyenne importance, le phénomène de "cassure" est, lui, responsable de l'apparition de nouveaux virus particulièrement pathogènes, résultant du mélange des génomes de virus infectant des espèces différentes.■ La surveillance épidémiologique de la grippe
Les objectifs de la surveillance des virus grippaux s'articulent autour de 4 grands pôles :
● Anticiper les épidémies/pandémies à venir à travers notamment le recueil et l'analyse des virus grippaux en circulation dans le monde (détection des souches, caractérisation de leurs propriétés antigéniques et de leur pouvoir pathogène…)
● Mesurer la progression des épidémies et leur impact en termes de morbidité/mortalité ;
● Evaluer le bien-fondé des mesures de prévention et de traitement ;
● Favoriser la décision quant à la prise en charge de la grippe à ses différentes étapes.
Différents réseaux de surveillance régionaux, nationaux et internationaux sont impliqués dans la surveillance des virus grippaux ;
L'OMS et les Centres Mondiaux de la Grippe (CMG)
Dès 1947, date de sa création, l'OMS élabore un système de surveillance virologique à l'échelle mondiale.
Il dispose aujourd'hui de 4 grands Centres Mondiaux de la Grippe (CMG), à Atlanta , à Londres , à Melbourne et à Tokyo qui collectent les informations virologiques en provenance de 110 centres nationaux répartis dans 82 pays.
Les Centres Nationaux de Référence de la Grippe (CNRG)
En France, deux Centres Nationaux de Référence de la Grippe, habilités par le Ministère de la Santé, collaborent avec l'OMS :
● le Centre de la Zone Nord, à l'Institut Pasteur de Paris ;
● le Centre de la Zone Sud, à la Faculté de Médecine de Lyon.
L’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
Cette structure, missionnée et financée par les pays membres de la Communauté Européenne, est en charge du renforcement de la surveillance des maladies et des systèmes d’alerte précoce.
Dans le cadre de la grippe, l’ECDC vise à :
● faire diminuer la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière en favorisant l’amélioration de la couverture vaccinale et le développement de programmes nationaux de santé publique ;
● améliorer le niveau de préparation contre une pandémie grippale, à l ‘échelon local, national et européen ;
● participer au développement de la recherche en matière de grippe.
L’Institut de Veille Sanitaire (InVS)
L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) coordonne la surveillance de la grippe en France. Les objectifs de la surveillance épidémiologique de la grippe sont les suivants : la prévision, la détection précoce et le suivi des épidémies grippales en France, la surveillance des souches grippales en circulation et l’identification des populations les plus sévèrement touchées par la grippe.
Cette surveillance s’appuie sur :
● les deux réseaux de surveillance de ville (Réseaux GROG et Sentinelles),
● une surveillance hebdomadaire de la mortalité par grippe,
● une surveillance hebdomadaire des passages et hospitalisations pour grippe dans un réseau de services d’urgence,
● une surveillance des cas groupés d’infections respiratoires basses dans les collectivités de personnes âgées.
Les Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe - GROG / France
Les Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) ont été créés en 1984 en étroite association avec les CNRG (Centres Nationaux de Référence de la Grippe). Ce réseau régionalisé est constitué de plus de 600 médecins vigies (médecins généralistes, pédiatres, médecins d’unités militaires), de pharmaciens d'officines, de services de médecine d'entreprise et de laboratoires de virologie spécialisée (CHU et CNR). Il existe aujourd'hui 21 coordinations régionales réparties sur l'ensemble du territoire national.
La mission du réseau des GROG est de détecter et alerter précocement de la circulation du virus grippal et de la survenue d'une épidémie régionale et/ou nationale, d'effectuer des prélèvements nasopharyngés pour isoler le maximum de souches au laboratoire et de recueillir des indications sur l'activité médicale liée à la grippe dont l'étude permet de décrire avec précision les caractéristiques cliniques du virus en circulation et de mesurer l'évolution et l’impact des épidémies.
Le Réseau Sentinelles de l'INSERM / France
Ce réseau a été créé en 1984 dans le cadre d'une concertation entre l'INSERM et la DGS en vue d'améliorer la surveillance et la connaissance épidémiologique des maladies transmissibles en France. Il recueille en temps réel les notifications concernant 8 maladies infectieuses dont les syndromes grippaux.
Le Réseau Sentinelles de l'Inserm rassemble 1200 médecins sentinelles répartis sur l'ensemble du territoire national dont près d'un quart participe à l'activité de surveillance continue.
La mission du Réseau Sentinelles est de suivre et prévoir l'évolution temporo-spatiale des pathologies surveillées, de détecter et alerter précocement de la survenue d'épidémie régionale et/ou nationale et de rechercher et étudier les déterminants de ces pathologies.
■ Surveillance virologique : « la chasse aux virus grippaux »
Il est difficile de dire, sur la base des seuls symptômes, si un tableau respiratoire est provoqué par le virus grippal ou par d’autres agents infectieux. En période épidémique déclarée, la grippe est toutefois, dans une grande majorité de cas, à l’origine des infections des voies respiratoires supérieures motivant les consultations médicales.Des tests rapides permettant de déceler les virus grippaux en 15 minutes, au cabinet du praticien, ont été mis sur le marché. Toutefois, leur temps de manipulation, leur sensibilité imparfaite et leur coût limitent leur utilisation régulière dans cette pathologie fréquente. Ces tests sont toutefois utiles pour aider le diagnostic de grippe chez les jeunes enfants ou dans les collectivités de personnes âgées.
De plus, il reste primordial de disposer d’échantillons cliniques pour l’analyse virologique au laboratoire, et ce afin d’obtenir des informations fines sur les sous-types et les souches virales en circulation dans la population. Ces renseignements sont en effet nécessaires pour décider des traitements, de la chimioprophylaxie et de la formulation du vaccin antigrippal pour l’année suivante. En France, ces prélèvements sont principalement réalisés par les médecins de ville du réseau des GROG et analysés dans les deux CNR et dans les laboratoires de virologie de certains CHU. Les résultats virologiques et les souches grippales isolées en France, en ville et à l’hôpital, sont centralisés par les deux Centres Nationaux de Référence de la Grippe France Nord et France Sud.
■ Le dépistage des souches : le diagnostic virologique
Pour tout virus isolé, une recherche de parenté antigénique est effectuée pour établir ses relations avec des souches humaines ou animales antérieures à l'aide de sérums (c'est-à-dire d'anticorps) préparés vis-à-vis de ces souches antérieures. Un sérum préparé contre la récente souche variante permet de confirmer le degré de variation de cette souche en mesurant l'activité de ses anticorps vis-à-vis des souches prototypes antérieures. Une enquête sérologique permet d'établir le niveau de réceptivité de la population à la nouvelle souche et permet d'évaluer la diffusion du virus. On peut ainsi détecter les souches qui diffèrent des prototypes connus.
Toutes les souches détectées sont envoyées au Centre Mondial de la Grippe de la zone géographique concernée (Londres pour l'Europe), pour une analyse plus détaillée qui inclut l'étude génétique.
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