Recommandation vaccinale - Enfants à Risque

Enfants à risque

Pour les enfants dits à « haut risque médical », la stratégie vaccinale française et internationale recommande dès l’âge de 6 mois une vaccination contre la grippe.

■ Qui sont les enfants à risque ? Il s’agit essentiellement : des enfants porteurs de maladies chroniques : respiratoires (asthme, dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose....), cardiaques : cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves des autres maladies chroniques : maladies rénales  néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; hémoglobinopathies (drépanocytoses homozygote et double hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytoses), diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime; des déficits immunitaires cellulaires (sous chimiothérapie, déficits immunitaires congénitaux, enfants infectés par le VIH). enfin, enfants ayant un traitement par acide acétylsalicylique au long cours. des enfants vivant en internat (exemple type de collectivité fermée) ou dans un établissement de moyen ou long séjour.

■ Quel vaccin ?

Le vaccin utilisé est le même que chez l’adulte. Pour renforcer la réponse immunitaire, lorsque l’enfant reçoit pour la première fois cette vaccination (« primo-vaccination »)  l’administration d’une deuxième dose à un mois d’intervalle est nécessaire jusqu’à l’âge de 9 ans. La revaccination annuelle est nécessaire quel que soit l’âge.

La tolérance du vaccin est bonne. Les contre-indications à la vaccination sont les mêmes que pour les enfants sans facteur de risque.

Son intégration au calendrier vaccinal est possible avec des associations vaccinales (deux points différents d’injection le même jour). Or, dans ces groupes dits à haut risque, le taux des vaccinés dépasse rarement 30 à 50 %.

La protection de l’entourage proche des enfants à haut risque est pertinente afin de prévenir la transmission du virus grippal au sujet concerné. Là encore la vaccination de l’entourage dépasse rarement 15 %. Un encouragement à la mise en application de la recommandation de vaccination du personnel de santé de la petite enfance, de l’environnement familial et de certaines collectivités fermées (internats) serait nécessaire.

A l’occasion d’un voyage en zone d’endémie grippale (dans les Tropiques toute l’année, en Hémisphère Sud d’avril à septembre) il serait là encore utile d’insérer le vaccin contre la grippe dans la liste pertinente des vaccins du voyage.

Rappelons que pour ce groupe dit à haut risque le vaccin est remboursé à 100%. Les familles reçoivent chaque année un bon de prise en charge de leur caisse d’Assurance Maladie leur permettant d’obtenir le vaccin contre la grippe gratuitement chez le pharmacien.

■ Les autres enfants à risque

Il existe en réalité des enfants  à risques médicaux « élargis » :

• Les enfants de moins de 6 mois (avec ou sans facteurs de risque) ne relèvent pas de la vaccination antigrippale, le vaccin n’ayant jamais été évalué dans cette tranche d’âge pour l’instant. Conscient de cette limite, le Haut Conseil de la Santé Publique a élargi en 2008 la recommandation à l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois porteurs de facteurs de risque de grippe grave : les prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de dysplasie broncho-pulmonaire, et les enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée. De même, la vaccination des femmes enceintes du 2ème et 3ème trimestre ou des mères allaitantes est recommandée quand leurs enfants appartiennent au groupe à haut risque.
• Les enfants porteurs d’otites moyennes aiguës récidivantes devraient pouvoir bénéficier de la vaccination antigrippale. Il est démontré qu’un nourrisson, hospitalisé pour grippe, est porteur une fois sur trois d’otite moyenne aiguë liée au virus influenza. Le vaccin inactivé classique entraîne selon les études et chez des enfants en crèche une réduction de fréquence des otites moyennes aiguës de 30 à 36 %.

A l’heure actuelle, ces enfants peuvent être vaccinés contre la grippe, sans remboursement. Néanmoins, face à un calendrier vaccinal de la petite enfance déjà chargé, malgré des associations vaccinales possibles, les médecins, comme les parents, sont réticents à inclure une nouvelle injection, annuelle de surcroît.

■ Vaccins par voie nasale

L'évolution des nouvelles technologies vaccinales laisse espérer dans un avenir proche, un vaccin administré par voie nasale (gouttes ou spray), trivalent inactivé adjuvé ou vivant atténué. Un vaccin antigrippal vivant atténué est enregistré et recommandé aux Etats-Unis dès l'âge de 2 ans chez les enfants sans facteur de risque.
Si ces nouveaux vaccins par voie nasale confirment leur efficacité et leur acceptabilité, il serait alors envisageable d'en étendre les indications, voire de proposer une vaccination universelle avant l'âge de 5 ans car en réalité, dès le plus jeune âge, tout enfant est à risque de faire la grippe.

■ Une protection collective

Outre la protection individuelle assurée ainsi aux enfants, il y aurait à l’évidence un intérêt collectif important (diminution de la diffusion épidémique à partir de l’enfant, réservoir majeur du virus de la grippe dans sa muqueuse nasale).

En conclusion, chez l’enfant, la morbidité de la grippe est forte, majorée par l’existence de facteurs de risque. Le rôle de l’enfant dans la diffusion du virus à l’environnement est établi par des données épidémiologiques solides. Nous assisterons probablement dans les prochaines années à une évolution de la stratégie nationale grâce aux avancées dans le domaine vaccinal. La politique actuelle cible les groupes à haut risque et ira vers une stratégie plus large prenant en compte d’autres critères : la morbidité (dont un des marqueurs reste l’otite moyenne aiguë) et la limitation des processus de diffusion virale (aux adultes à risque entre autres).